Formulierungshilfen zur Pflegeplanung: Dokumentation der Pflege und Betreuung gemäß Pflegeprozess nach ATL, ABEDL, SIS, Expertenstandards, QPR-Indikatoren und BI des MDK

Die Pflegeplanung ist im § 5 des Pflegeberufgesetzes (PflBG). Demnach soll eine Pflegefachkraft u.a. folgende Aufgaben selbstständig ausführen können: “Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs und Planung der Pflege”, “Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses” sowie “Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen”. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) umfasst im § 16 auch die praktische Planung der Pflege und die Evaluation des Pflegeprozesses sowie in § 35 ebenso für den schriftlichen Prüfungsteil die Planung, Organisation, Gestaltung, Steuerung und Durchführung von Pflegeprozessen. Auch das Pflegeversicherungsgesetzt bezieht sich im § 18 Abs. 5a SGB XI darauf, dass das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit u.a. auch “eine individuelle Pflegeplanung” ermöglichen soll. Durch alle Pflegebereiche hindurch lassen sich Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen und korrekten Formulierung von Ressourcen, Problemen, Zielen und Maßnahmen erkennen. Neu aufgenommen wurden in der 10. Auflage die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) mit Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität, die Pflegeabhängigkeitskala (PAS) und der Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz. Neben der Berücksichtigung der Expertenstandards, das Begutachtungsinstrument (BI) sowie Hinweise aus den Richtlinien des MDK. Zum individuellen Differenzialassessment und zur eigenverantwortlichen Plausibilitätsüberprüfung findet die Bezugspflegefachkraft übersichtliche Arbeitshilfen zur Dokumentation der Pflege und Betreuung, die sie gemäß ihres Pflegefachvorbehaltes verwenden kann, z.B. Vordrucke zur Einschätzung von Atmung, Ernährung, Obstipation, Dehydratation, Zystitis, Thrombose, Kontraktur, Munderkrankungen, Harninkontinenz sowie Bradford- und PÜdA-Skala zur pflegerischen Überwachung der Arzneimittelwirkung, Biografiebogen, Wunddokumentation, Berichteblatt, Aktivierungsnachweis, Pflegetagebuch, Meldebogen (Zwischenfall) und Evaluationsbogen